Cirurgia minimamente invasiva por punção lombar para retirar cálculos renais volumosos ou complexos, com altíssimas taxas de sucesso.
Sobre o procedimento
A nefrolitotripsia percutânea (PCNL) é a cirurgia de escolha quando a pedra do rim é grande demais para os tratamentos mais simples — em geral cálculos maiores que 2 cm, os chamados cálculos coraliformes (que se ramificam e ocupam vários "cantos" internos do rim, lembrando um coral) e pedras que resistiram a outras abordagens. "Percutânea" significa "através da pele": em vez de abrir a região com um corte grande, como se fazia na antiga cirurgia aberta, o cirurgião chega ao interior do rim por uma pequena punção na região lombar (nas costas). É como abrir uma passagem estreita e direta até onde a pedra está, em vez de derrubar a parede. Por esse túnel, a pedra é quebrada com uma fonte de energia (ultrassom, laser ou energia pneumática) e os fragmentos são retirados na hora. O resultado é uma combinação difícil de igualar para pedras volumosas: as maiores taxas de "stone-free" (paciente livre de cálculo) entre as técnicas — superiores às da LECO e da ureteroscopia nesses casos — com uma agressão cirúrgica muito menor que a da cirurgia aberta.
Quando é indicado
Como é realizado
A cirurgia é feita sob anestesia geral — o paciente dorme e não sente nada. O posicionamento na mesa é de bruços (pronação) ou de lado (decúbito lateral), para deixar a região lombar acessível. Guiado por imagem (ultrassom ou raio-X em tempo real), o cirurgião faz uma punção nas costas até alcançar o sistema coletor do rim — a parte interna onde a urina se acumula e onde a pedra está. Por essa punção passa um fio-guia, que funciona como um trilho. O trajeto é então alargado com dilatadores até caber uma camisa de trabalho: um tubo fino por onde entra o nefroscópio, o instrumento com câmera que permite enxergar a pedra por dentro do rim. Com a pedra à vista, entra a energia de fragmentação — ultrassônica, pneumática ou laser, conforme o caso — que a quebra em pedaços. Os fragmentos são aspirados ou retirados com pinças ali mesmo, durante a cirurgia. Ao final, dependendo do caso, o cirurgião pode deixar um cateter de nefrostomia (um dreno fino que sai pelas costas), um cateter duplo J (um tubinho interno entre o rim e a bexiga) ou nenhum dreno — a chamada técnica "tubeless".
Vantagens
Recuperação
A internação dura em média 2 a 4 dias, para observação e controle da dor. Se tiver ficado um cateter de nefrostomia ou um duplo J, ele permanece por alguns dias a algumas semanas, conforme a evolução — e a retirada é programada pela equipe. O duplo J fica todo interno (não aparece por fora); a nefrostomia é um dreno fino que sai pela pele das costas e é retirado antes da alta ou pouco depois. A marca externa da cirurgia é discreta: uma cicatriz de aproximadamente 1 cm na região lombar. O retorno às atividades do dia a dia acontece em torno de 2 a 3 semanas. Atividade física vigorosa é liberada mais tarde, conforme orientação na consulta de revisão.
Riscos e cuidados
Como toda cirurgia, a PCNL tem riscos — que a equipe conhece bem e trabalha ativamente para prevenir: - Sangramento: o rim é um órgão muito vascularizado, então algum sangramento é esperado. Em uma pequena parcela dos casos (na ordem de 5%), ele é grande a ponto de precisar de transfusão de sangue; a embolização (procedimento que "fecha" por dentro o vaso que está sangrando) fica reservada a casos raros. - Infecção urinária e sepse: é a complicação mais temida da PCNL. A infecção pode evoluir para sepse (infecção generalizada), um quadro potencialmente grave — por isso a urina é examinada e qualquer infecção é tratada antes da cirurgia (urocultura), antibiótico preventivo é usado de rotina e o paciente é monitorado de perto no pós-operatório, com tratamento imediato a qualquer sinal. - Lesão de órgãos vizinhos: estruturas próximas ao rim, como a pleura (a membrana que envolve o pulmão) e o intestino, podem ser atingidas durante a punção. É uma complicação conhecida e incomum, que a orientação por imagem ajuda a evitar. Quando a punção precisa ser feita mais alta, entre as costelas, existe a possibilidade de acúmulo de ar ou líquido no espaço ao redor do pulmão (pneumotórax ou hidrotórax), que pode exigir a colocação temporária de um dreno no tórax. - Fístula urinária: um pequeno vazamento de urina pelo trajeto da punção enquanto ele cicatriza. - Fragmentos residuais: em pedras muito grandes ou múltiplas, podem sobrar pedaços que exijam um procedimento complementar (LECO ou ureteroscopia). Essa possibilidade é discutida antes, durante o planejamento. Por tudo isso, a indicação da PCNL é cuidadosamente individualizada, levando em conta o tamanho e a localização do cálculo.
Vídeos sobre o procedimento
Tratamos com este procedimento
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